DANE WNIOSKODAWCY
Nazwisko i Imię / Nazwa*: ......................... .....................................................
Adres: ......................................................................
WNIOSEK
O UDOSTĘPNIENIE INFORMACJI PUBLICZNEJ
Na podstawie art. 2 ust. 1 ustawy o dostępie do informacji publicznej z dnia 6 września 2001 r. (Dz. U. Nr 112, poz. 1198) zwracam się z prośbą o udostępnienie informacji w następującym zakresie:
..................................................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................................................
SPOSÓB I FORMA UDOSTĘPNIENIA INFORMACJI** :
   dostęp do przeglądania informacji w siedzibie Spółki	  kserokopia	  pliki komputerowe	
RODZAJ NOŚNIKA:
   dyskietka 3,5 	 inne .....................	
FORMA PRZEKAZANIA INFORMACJI:
  Przesłanie informacji pocztą elektroniczną pod adres ..................................................................................
   Przesłanie informacji pocztą pod adres*** ...................................................................................................
  Odbiór osobiście przez wnioskodawcę 
.....................................................		                                                 ........................................................
Miejscowość, data 			 podpis wnioskodawcy
Uwagi:
* dotyczy wnioskodawców innych niż osoby fizyczne
** proszę zakreślić właściwe pole krzyżykiem
*** wypełnić jeśli adres jest inny niż podany wcześniej
„TARPIL” Spółka z o.o. ul. Rynkowa 42, 64-920 Piła, zastrzega prawo pobrania opłaty od informacji udostępnionych zgodnie z art. 15 ustawy o dostępie do informacji publicznej.

„TARPIL” Spółka z o.o. ul. Rynkowa 42, 64-920 Piła informuje, że podane przez Panią / Pana w niniejszym wniosku dane osobowe (imię, nazwisko, adres, adres e-mail) przetwarzane będą wyłącznie w celach związanych z udzieleniem odpowiedzi w trybie określonym przepisami ustawy z dnia 6 września 2001 r. o dostępie do informacji publicznej (Dz. U. Nr 112, poz. 1198).
Służy Pani / Panu prawo wglądu do tych danych i ich poprawiania. Dane nie będą udostępniane innym podmiotom.
Zakład Zieleni Miejskiej Spółka z o.o. w Pile zapewnia standard przetwarzania Pani / Pana danych zgodny z przepisami ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2002 r., nr 101, poz. 926).